【创新做法】创新突破 服务升级 赋能医保事业高质量发展
天衢新区医保部门积极践行“为民、利民、便民”医保理念，以“强监管、优服务、稳待遇”为工作主线，开创民生实事见实效、改革创新有亮点、各项工作齐发展的医保事业良好局面。
狠抓行业风险管控
提升参保群众“看病钱”的安全性
深化“清廉医保”建设。建立医保稽核工作规程，完善经办内控管理制度，组织开展医保系统岗位廉政风险点排查专项行动，“全覆盖”梳理风险点，对新入职、新晋级晋职人员进行任职前廉政谈话，严格落实“一岗双责”，常态化开展廉政警示教育，确保廉政风险防范管理工作得到有效贯彻落实。
健全医保基金监管体系。增强稽查和行政执法力量，全区22家定点医疗机构全部安装智能监控系统，实现基金监管实时监测覆盖率100%。利用线上大数据分析对各定点医疗机构运行情况进行实时监测，加强对定点医药机构监督检查力度，规范医疗服务行为，切实维护基金安全。
开展自查自纠专项行动。坚持监管稽核不间断、从严查处不手软。2023年，累计纠正不规范使用医保基金行为23条，定点医疗机构主动退回医保基金262.47万元，约谈医疗机构8家，公开曝光案件1起，化解1起长达三年的村卫生室上访历史遗留问题，助推平安医保建设。
狠抓经办服务优化
提升医疗保障“服务圈”的便利性
打造数字赋能就医新场景。9家二级定点医疗机构全部实现“医保码”全场景应用，在医院就诊时，凭激活的医保电子凭证通过“扫码”即可完成建档、挂号、就诊、结算、取药等相关医疗服务，看病就医一码通行，有效提高了就医效率，减轻了就医人的经济负担。
构建医保服务群众新网格。在保证“15分钟医保服务圈”的基础上，优化我区医保服务站点79家，统一服务标识、明确服务事项、强化人员责任，各医保服务站点以“点”组“网”，打造“暖心医保服务网格”，延伸医保“服务末稍”，实现医保经办服务“一次办”。
打造异地就医结算新模式。通过取消备案手续、门诊住院应联尽联、门慢结算逐步扩面等措施做实异地就医结算，全区22家定点医疗机构和6家卫生室开通跨省联网结算。跨省异地就医直接结算工作成效在国家医保局《医保工作动态》刊发，《全力推进异地就医结算，让群众在异乡更有“医靠”》典型做法在新华社宣发。
狠抓政策资金争取
提升医保服务“惠万家”的满意度
医保改革红利不断释放。加大医保基金对基层支付倾斜力度，在一级医院居民基本医疗政策范围内基金支付比例提高至90%，生育补助金标准提高至3000元。全面启动居民长期护理保险试点，建立长期护理保险服务体系，减轻失能人员家庭经济负担。健全因病致贫返贫防范长效机制，筑牢医保病贫防范网。
引导群众参保确保医有所保。线上线下齐发力，通过印发宣传资料、播放宣传素材、开展实地宣传等方式强化宣传引导，营造全民参保氛围；采取大数据筛查方式，通过数据比对，建立暂停参保人员台账，并逐一核实未参保原因，动员引导参保，实现精准扩面。2024年度居民医保参保率位居全市第一。
强化行风建设确保群众满意。推进“网办”“掌办”“就近办”，推行热情服务“零距离”、业务受理“零推诿”、业务经办“零差错”，设置“长者无忧”服务专区，落实“好差评”、首问责任等制度，让办事群众享受到舒适、温暖和便利的优质医保服务，2023年，代表全省迎接国家医保局行风建设检查，在现场体验式评价中排名第一。
来源：“德州改革”微信2024年第33期
供稿单位 | 天衢新区党工委改革办 天衢新区社会事务管理部
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